sexta-feira, 20 de março de 2009

Drenagem Linfática e Linfedema







Vários estudos foram descritos com o uso de 5,6-benzo-alpha-pyrone, que estimula a proteólise, reduzindo então, a médio prazo, a concentração de proteínas, e por conseguinte do edema. Casley Smith publicou artigo mostrando resultados expressivos com o uso de benzopirona 400mg/dia. Outro caminho é o uso de linfocinéticos. Pecking mostrou melhora significativa de fluxo com o uso de Daflon 500mg, 2 vezes ao dia, em pacientes com edemas severos após 6 meses, avaliados com cintilografia pré e pós tratamento.

A cumarina (benzopirona) também é descrita como importante linfocinético (Neumann, 2000).

TRATAMENTO FISIOTERÁPICO

O tratamento fisioterápico do linfedema consiste na utilização de várias técnicas, que se isoladas não mostram resultados significativos, mas quando combinadas apresentam efeito satisfatório.

As mais freqüentes empregadas são: Massagem de drenagem próxima (massagem centrípeta), inicialmente descrita pelo Dr. Foldi na Alemanha, consiste em estimulação manual dos centros linfonodais superficiais e vias linfáticas, iniciando pelos centros e vias proximais, prosseguindo com a estimulação de áreas sucessivamente mais distais, obtendo o descongestionamento das vias e restabelecimento do fluxo linfático.

Bombas compressivas que são aparelhos que comprimem o membro edemaciado, obtendo então o aumento da drenagem de fluido, porém sem simultânea absorção de proteínas, pode aumentar o risco de fibrose e permitir a recidiva do edema.

Combinadas a outras técnicas, são bastante eficazes, consistindo sua efetividade em aumentar os padrões de fluxo. Enfaixamentos compressivos podem ser elásticos ou inelásticos.

Dr. Leduc mostrou que o sistema linfático atinge maiores níveis de absorção quando pacientes enfaixadas, com ataduras inelásticas são submetidas a atividades musculares. Malhas compressivas são usadas normalmente após o término do tratamento, e por tempo indeterminado, a fim de se evitar recidivas do edema.

Podem ser "pré sized", quando disponíveis em tamanhos estabelecidos, ou sob medida. Como os membros são sempre imprevisíveis em comprimento, volume ou formato, torna-se óbvio a necessidade de se prescrever malha sob medida, assim como determinar-se a pressão ideal para cada caso, que nos linfedemas de MMSS deve variar entre 30 e 50mmHg.

A drenagem postural embora seja um instrumento de valor como profilaxia, não chega a apresentar resultados significativos como tratamento, sobretudo nos edemas grau 2 e 3, com maiores níveis de fibrose. Exercício físico é muito eficaz na profilaxia do edema pela sua ação mecânica, melhorando os padrões de fluxo linfático.

O fisioterapeuta fará um programa de tratamento individual, baseado em sua avaliação e nas informações recebidas pelo médico.

Assim, este acúmulo de fluido linfático nos braços e mãos poderá, gradativamente reduzir quase completamente.

Imediatamente após a cirurgia a paciente pode apresentar edema, este edema é temporário e poderá, gradualmente desaparecer. Para ajudar a aliviar esse edema temporário, assim que o médico permitir, siga as seguintes recomendações: Ainda no hospital, logo após a cirurgia, eleve o braço afetado apoiado em travesseiros, de forma que a mão fique mais elevada que o ombro, faça isto 2 a 3 vezes ao dia por 45 minutos, nesta posição elevada, exercite o braço, abrindo e fechando a mão, de 10 a 15 vezes. Este exercício ajudará a reduzir o inchaço, promovendo retorno da linfa à circulação geral do corpo. Usar o braço afetado para pentear os cabelos, banhar-se, vestir-se, alimentar-se (Leduc, 2000).

Nenhum tratamento realmente efetivo para o linfedema é conhecido, e que o emprego de diferentes modalidades terapêuticas, cirúrgicas ou cirúrgicas, solucionam apenas parcialmente o problema. Acrescentam ainda que o linfedema secundário responde melhor às medidas terapêuticas empregadas quando comparado ao linfedema primário.

Entre as possibilidades terapêuticas, descrevem as medidas cirúrgicas, que são utilizadas nos casos de linfedema de maior gravidade e o tratamento conservador podendo ser medicamentoso e fisioterápico. Entre as várias técnicas cirúrgicas, as autoras destacam duas. A primeira é a de Degni e Cordeiro, que cria anastomoses veno linfáticas. A segunda é a técnica de Thompson, que remove grandes quantidades de tecido fibroedematoso, estabelecendo uma comunicação entre a rede linfática superficial e a profunda. Com esta técnica, segundo as autoras consegue-se uma redução no volume do membro, mas infelizmente em 40% dos casos observa-se um retardo na cicatrização da incisão. Este é um dos motivos que torna esta técnica indicada somente para os casos de linfedema de maior gravidade, como também quando as técnicas conservadoras tiverem falhado (MARX E CAMARGO, 2000).

COMPLICAÇÕES:

Escápula alada, devido a fraqueza do serrátil anterior; lesões de raízes do plexo braquial (C5 – T3); limitação da flexão e rotação do ombro – em sua maioria por medo; linfedema, pela retirada dos linfonodos axilares; sensação dolorosa de peso no ombro – associada ao linfedema; limitação da expansibilidade torácica – onde a fisioterapia deve intervir imediatamente; parestesias (Brentani, 1998)


OBJETIVOS DA FISIOTERAPIA:

Prevenir ou diminuir as complicações respiratórias, prevenir complicações circulatórias (TVP), prevenir complicações osteomioarticulares, evitar aderências, cicatrizes e quelóides, manutenção das ADMs, manutenção da força muscular, prevenção de linfedema, diminuir algias (uso de TENS para allívio da dor), reeducação postural (Camargo, 1980).


A DRENAGEM LINFÁTICA MANUAL COMO RECURSO FISIOTERÁPICO

Tem como objetivo melhorar a absorção e o transporte de líquidos intersticiais, de uma área em congestão para áreas onde os linfáticos apresentam melhores condições, através das anastomoses linfo linfáticas ou vias de substituição. É contra indicado em processos inflamatórios agudos, em edemas cardíacos ou renais. As manobras variam entre os autores. Podem ser realizados nos edemas linfáticos ou não, respeitando a individualidade de cada caso.

As primeiras manobras DLM começam no quadrante do tronco contra lateral ao edema, ou seja, no quadrante livre de edema com a finalidade de aumentar a atividade linfocinética. Este aumento de atividade faz com que o quadrante edemaciado seja beneficiado pela drenagem entre as anastomoses dos capilares linfáticos existentes entre eles. A descongestão linfática do quadrante homolateral ao linfedema permite que a linfa do membro edemaciado passe através dos canais linfáticos dilatados para o quadrante normal.Isto promoverá uma descongestão linfática que se inicia centralmente e chega mais tarde até o membro edemaciado, este passo é denominado evacuação (FÖLDI et. Al., 1990).




Manobras Básicas de Drenagem Linfática Vodder

Dentre as manobras de drenagem propostas por Vodder, distinguem-se quatro tipos de movimentos: círculos fixos, movimentos de bombeamento, movimento doador, movimento de rotação.

Círculos Fixos

Coloca-se a mão espalmada sobre a pele e com os dedos realizam-se movimentos circulares, que promovem um estiramento do tecido, efetuando uma pressão/descompressão. Os movimentos são realizados de 5 a 7 vezes no mesmo lugar (fixos).

Movimento de Bombeamento

As mãos são acopladas no tecido a ser drenado, iniciando-se movimentos ondulatórios, com pressões decrescentes da palma para os dedos, de forma intermitente (compressão/descompressão) num total de 5 a 7 movimentos. A direção e o sentido da pressão da drenagem é determinada pela localização das vias.

Movimento Doador

O movimento é iniciado com as palmas das mãos posicionadas perpendicularmente às vias de drenagem, sendo a técnica baseada em manobras de arraste envolvendo uma combinação de movimentos. Primeiro toca-se com a borda medial da mão a área a ser drenada, seguido dos movimentos de pronação do antebraço e abdução braço. Na seqüência, a outra mão com o polegar em extensão realiza um movimento de arraste com a borda lateral associando movimentos de supinação do antebraço com adução do braço. O movimento é repetido novamente na região imediatamente adjacente à região manipulada.

Movimento Giratório ou de Rotação

Este movimento é empregado em superfícies planas. O braço é posicionado em leve abdução no plano da escápula, com o antebraço em máxima pronação. A mão que inicia o movimento toca a superfície do segmento com a face palmar e realiza um movimento de desvio ulnar na direção e sentido da drenagem proposta, simultaneamente aos movimentos de supinação e adução. A outra mão terá o mesmo posicionamento e realizará os mesmos movimentos descritos anteriormente, tendo-se o cuidado para que os movimentos sejam seqüenciais e rítmicos, alternando-se as mãos para a região imediatamente adjacente. O posicionamento das mãos depende da seqüência realizada, e podem ser posicionadas proximal ou distalmente, seguindo sempre o fluxo da linfa.

A paciente encontra-se em decúbito dorsal, com o membro superior afetado em abdução e em posição de declive. A drenagem deve ser iniciada no nível dos linfonodos da pirâmide axilar. A demanda não pode, com efeito, se produzir além da cadeia ganglionar, no entanto, a proximidade da desembocadura terminal do trajeto linfático na circulação venosa permite supor que, no caso de drenagem do braço, não é inútil drenar as vias linfáticas terminais situadas no nível da fossa retroclavicular. Por essa razão inicialmente utilizam-se as manobras circulares com os dedos dirigindo a pressão para o espaço centro-mediastinal.

Várias séries de quatro a cinco círculos ajudarão a liberar os grandes coletores linfáticos.A drenagem de demanda propriamente dita começa nos linfonodos axilares. Os dedos são colocados sobre o grupo central. As pressões são orientadas em direção aos linfonodos subclaviculares.

A drenagem da via anastomótica que promove curto-circuito nos linfonodos axilares é realizada por meio de movimentos do polegar, inicialmente numa manobra de demanda e, em seguida, com compressão, enquanto a outra mão drena os linfonodos umerais, as duas mãos enlaçam a raiz do braço.

As manobras em braceletes mobilizam a linfa ao longo dos coletores superficiais até os linfonodos umerais, ou seja, a pressão é transversal em relação ao braço. Os círculos com os dedos das duas mãos se deslocam em direção ao cotovelos. Os polegares exercem pressões mais profundas afim de atuar sobre os coletores profundos da veia umeral. A pressão dos polegares é axial, ao passo que a dos dedos, de transversal a raiz do braço, se torna oblíqua na medida em que as mãos se deslocam em direção ao cotovelo.

A drenagem dos linfonodos supra-epitrocleares, com as pontas dos dedos, envia a linfa em duas direções, uma superficial, até os linfonodos umerais, e outra profunda, até os coletores umerais profundos. Os polegares permanecem sob a prega do cotovelo no local de encontro dos coletores radiais e ulnares anteriores com seus homólogos posteriores que desembocam na face anterior após terem atravessado a membrana interóssea.

As mãos progridem por meio de manobras combinadas, polegares e dedos direcionados ao punho. As pressões são orientadas, por um lado, em direção à cadeia ganglionar supra-epitroclear e, de outro, aos coletores profundos. A face externa do cotovelo e do antebraço é drenada em direção à face externa do braço e à prega do cotovelo. No nível do punho, as manobras se limitam a movimentos com as pontas dos dedos e dos polegares ao longo dos coletores radiais e ulnares anteriores e posteriores.

A drenagem da mão começa com a drenagem das eminências tênar e hipotênar por meio de círculos com os polegares, com a pressão levando a linfa às evacuações radiais e ulnares. A palma da mão é drenada por meio de círculos com os polegares até as articulações metacarpofalangeanas. Os dedos são drenados por meio de círculos combinados com as pontas dos dedos e do polegar ao longo das massas laterais.

As manobras aplicadas sobre o membro superior, a partir da raiz do braço até os dedos, foram executadas inicialmente sob a forma de manobras de demanda e, em seguida, sob a forma de manobras de pressão a partir dos dedos até a raiz do braço. A drenagem é finalmente terminada pela drenagem dos linfonodos axilares (Leduc, 2000).



2.5- INDICAÇÃO E CONTRA-INDICAÇÕES DA DRENAGEM LINFÁTICA

As manobras são indicadas na prevenção e/ou tratamento de: edemas, linfedemas, fibro edema gelóides, queimaduras, enxertos, acne, e outros.

São contra-indicadas na presença de: processos infecciosos, neoplasias, trombose venosa profunda, erisipela.


2.5.1- ORIENTAÇÕES GERAIS PARA A TERAPIA DE DRENAGEM LINFÁTICA

Para a execução correta da massagem de drenagem linfática deve-se atentar para a posição do segmento corpóreo, a pressão exercida deve seguir sempre o sentido fisiológico da drenagem, a massagem deve iniciar-se pelas manobras que facilitem a evacuação, objetivando descongestionar as vias linfáticas, o conhecimento das vias de drenagem é de importância para o sucesso da terapia, as manobras devem ser realizadas de forma rítmica e intermitente com uma pressão de 45 mmHG na presença de linfedema.

Em lesões recentes, as manobras de arraste devem ser dispensadas pelo risco de promover cicatrização inadequada (Guirro, 2002).

CONCLUSÃO

Este trabalho conclui que o câncer de mama tem alarmado as estatística, devido ao crescimento do número de casos nos últimos anos. Não se sabe ao certo a causa do câncer de mama, porém estudos dizem que a vida moderna, a independência feminina, o aumento do número de mulheres que trabalham fora, inclusive em cargos de chefia, o grande número de mulheres que assumem a casa e as despesas sozinhas, geram um elevado aumento de estresse que pode ser a causa principal da doença. O câncer de mama em si mesmo consiste em um crescimento anormal de células que formam um tumor maligno com crescimento rápido. A melhor forma de tratamento é a prevenção, porém quando a doença evolui é necessário a cirurgia que retira o tumor que é conhecida como mastectomia, onde também são retirados os gânglios linfáticos causando o linfedema. A drenagem linfática é uma técnica eficaz, muito utilizada no tratamento do linfedema, essa técnica consiste em drenar, através de deslizamento, promovendo a desobstrução dos vasos linfáticos, contribuindo assim para diminuição do edema.

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